INSULINTYPER

MIKKEL HØIBERG
Sørlandet Sjukhus
Den första insulininjektionen till en människa gavs 11 januari 1922 till den 14 år gamle Leonard Thompson, som hade typ 1-diabetes. Upptäckten av det första användbara insulinet tillskrivs Banting, Best och Collip i MacLeods grupp vid universitetet i Toronto. Banting och MacLeod fick Nobelpriset 1923. Det berättas att Banting, Best och Collip gick från säng till säng och injicerade insulinextrakt till barn som låg döende i ketoacidos. Innan de kom till den sista sängen hade de första barnen vaknat upp ur medvetslösheten till stor glädje för deras väntande familjemedlemmar. Redan 1922 var insulin kommersiellt tillgängligt, med allt bättre kvalitet och ökad produktionstakt under de följande åren. De första insulintyperna tillverkades av bukspottkörtlar från gris och nötkreatur.

HUMANINSULIN

Det första humaninsulinet kom ut på marknaden 1983, och var det första läkemedlet i historien som tillverkades baserat på rekombinant DNA-teknik. Det innebär att genen som kodar för insulin sätts in i bakterier eller svampar, som därmed fungerar som cellfabriker och producerar insulinpeptiden. Humaninsulin består av en A-kedja och en B-kedja som sammankopplas med hjälp av två disulfidbryggor. Humaninsulin som injiceras subkutant bildar hexamerer, alltså sex insulinpeptider som är sammanbundna till en enhet, som måste lösas upp för att insulinet ska kunna tas upp i blodet. Insulinets hormonella effekter utövas av fria monomerer (figur 7).

DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER

Den första direktverkande insulinanalogen, insulin lispro, kom ut på marknaden 1996. Idag finns det tre direktverkande insulinanaloger på marknaden, insulin lispro, insulin aspart och insulin glulisin (tabell 1). Alla baseras på samma mekanism för snabbare verkan, en förändrad aminosyrasekvens i B-kedjan som minskar bildandet av insulinhexamerer. Därmed fås ett snabbare upptag och en snabbare insatt effekt (måltidsinsulin). Direktverkande insulinanaloger kan injiceras i samband med måltid men bäst effekt fås oftast om de tas 15-20 min före måltid.

KONCENTRERAT INSULIN

Vanligt insulin innehåller 100 E/ml. Koncentrerat insulin kan till exempel innehålla 200–300 E/ml och finns av säkerhetsskäl för närvarande endast i förfyllda pennor. Antalet enheter insulin som ställs in och injiceras är detsamma, men injektionsvolymen är reducerad. Det innebär att en förfylld injektionspenna varar längre, och att färre injektionspennor förbrukas. Detta kan vara en fördel för många patienter. För ett insulin med 200 E/ml ska dock dosen vara minst 20 E/dag för att pennan ska förbrukas inom hållbarhetstiden.

MEDELLÅNGVERKANDE NPH-INSULIN

NPH-insulin (neutral protamin Hagedorn) kom ut på marknaden 1950 och består av kristaller av insulin och protamin. Protamin är ett protein som vanligtvis bidrar till tätare packning av DNA, men det förlänger också verkningstiden för insulin. NPH-insulin är en mjölkvit suspension som måste vändas noga före användning för att man ska vara säker på att rätt insulindos injiceras (figur 8). NPH-insulin verkar under 12-20 timmar och kan doseras 2 gånger dagligen om patienten är i behov av basinsulin hela dygnet. Vanlig användning för personer med typ 2-diabetes är att starta med NPH-insulin på kvällen, och sedan trappa upp med tillägg av måltidsinsulin och/eller kompletterande morgondos vid behov (tabell 1).

LÅNGVERKANDE INSULINANALOG

Insulin glargin, insulin detemir och insulin degludek är långverkande insulinanaloger som har längre verkningstid och planare profil än NPH-insulin (tabell 1). Insulin glargin och degludek har fördelen att kunna injiceras en gång dagligen, i motsats till två gånger dagligen med NPH-insulin och ibland insulin detemir om hela dygnet ska vara täckt. Effekten på långtidsblodsockret, HbA1c, är i kliniska studier inte bättre för långverkande insulinanaloger än för NPH-insulin, men nattliga insulinkänningar kan reduceras. Mot bakgrund av detta rekommenderar socialstyrelsen endast långverkande insulinanloger till patienter med typ 2-diabetes som inte uppnår behandlingsmålen med NPH-insulin på grund av frekventa eller allvarliga nattliga insulinkänningar eller har glukossvängningar som gör det omöjligt att uppnå acceptabel blodsockerkontroll.
insulinkompendiet tabell 1

BIOEKVIVALENTA INSULINANALOGER

När patent på små kemiska molekyler som används i medicinsk behandling löper ut är produktion av generika (identiska kopior) vanligt. Biologiska läkemedel som exempelvis insulin framställs i cellulära system. Här kan olika produktionsmetoder resultera i läkemedel med identisk aminosyrasekvens som ändå inte är identiska. Biologiska läkemedel kan därför inte bli generiska men kan vara bioekvivalenta (biosimilarer).
Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) och den amerikanska motsvarigheten (FDA) ställer en rad krav på ett bioekvivalent läkemedel:
  • Aminosyrasekvensen ska vara samma som den för ett befintligt biologiskt referensläkemedel
  • Prekliniska studier måste dokumentera att det bioekvivalenta läkemedlet inte avviker signifikant från referensläkemedlet när det gäller farmakokinetik och farmakodynamik samt en mängd fysikaliska och kemiska egenskaper.
  • Kliniska head-to-head-studier måste dokumentera att det bioekvivalenta läkemedlet inte avviker signifikant från referensläkemedlet när det gäller klinisk effekt och säkerhet, inklusive biverkningsprofil och immunogenicitet.
Om ett läkemedel uppfyller dessa kriterier kan det anses vara bioekvivalent. Därmed kan läkemedlet marknadsföras och användas med samma kliniska indikation som referensläkemedlet. Evidens för behandlingseffekt från genomförda kliniska studier av referensläkemedlet anses även gälla för det bioekvivalenta läkemedlet. Den första bioekvivalenta insulinanalogen finns nu ute på marknaden. Därmed finns det två bioekvivalenta insulin glargin 100 E/ml-läkemedel med samma indikation och produktresumé. Valet av läkemedel blir därför främst en fråga om preferenser när det gäller injektionspenna och/eller patientutbildningsmaterial samt läkemedlets pris.

MIXINSULIN

Mixinsuliner är blandningar av 25 %, 30 % eller 50 % direktverkande insulinanalog och resten långverkande insulin (tabell 1). Mixinsuliner doseras normalt 2 gånger dagligen, vid frukost och till huvudmålet på sen eftermiddag eller kväll, men kan även användas en gång dagligen (vid middag) eller tre gånger dagligen (frukostdosen delas upp på frukost och lunch). Mixinsulin har fördelen att det innehåller både direktverkande måltidsinsulin och långverkande basinsulin vilket gör att det totalt sett behövs färre injektioner under dagens lopp. Nackdelen är mindre doseringsflexibilitet. En förutsägbar måltidsrutin är en förutsättning för att kunna behandla med mixinsulin eftersom injektionen ska ges till en måltid.
ABASAGLAR 100 enheter/ml injektionsvätska, lösning (insulin glargin) Cylinderampull, förfylld injektionspenna (KwikPen) &25BC; Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning ATC-kod: A10AE04 Läkemedel vid diabetes. Insuliner och analoger för injektion, långverkande. Indikationer: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 2 års ålder. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar: ABASAGLAR ska inte användas för behandling av diabetesketoacidos. Behandling med vanligt snabbverkande insulin, som ges intravenöst, rekommenderas vid detta tillstånd. Vid otillräcklig blodsockerkontroll eller vid benägenhet för hyperglykemiska eller hypoglykemiska episoder måste en kontroll av patientens efterlevnad av den föreskrivna behandlingsregimen, val av injektionsställen och injektionsteknik och alla andra relevanta faktorer göras innan en dosjustering övervägs. Om en patient sätts över till en annan typ av insulin eller till ett annat insulinmärke bör detta ske under noggrann medicinsk övervakning. Ändring av styrka, märke (tillverkare), typ (regular, NPH, Lente, långverkande, osv), ursprung (animaliskt, humant, humana insulinanaloger) och/eller tillverkningsmetod kan göra att dosen behöver ändras. Administrering av insulin kan leda till att antikroppar mot insulinet bildas. I sällsynta fall kan förekomsten av antikroppar mot insulinet kräva justering av insulindosen för att förhindra uppkomst av hyper- eller hypoglykemi. Datum för översyn av produktresumén: 2017-01-19 För ytterligare information och priser se www.fass.se Rx, F Subventioneras vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.

Humalog® Mix 25 100E/ml injektionsvätska, suspension (insulin lispro) Cylinderampull, injektionsflaska, förfylld penna (KwikPen) ATC-kod: A10AB04 Insulinanalog med, tvåfas med snabbt insättande effekt och medellång duration. Indikationer: Humalog Mix 25 används för behandling av patienter med diabetes mellitus som fordrar insulin för bibehållande av normal glukoshomeostas. Kontraindikationer: Hypoglykemi. Datum för översyn av produktresumén: 2017-03-17 För ytterligare information och priser se www.fass.se Rx, F

Humalog® Mix 50 100 E/ml injektionsvätska, suspension (insulin lispro) Cylinderampull, förfylld penna (KwikPen) ATC-kod: A10AB04 Insulinanalog, tvåfas med snabbt insättande effekt och medellång duration. Indikationer: Humalog Mix 50 används för behandling av patienter med diabetes mellitus som fordrar insulin för bibehållande av normal glukoshomeostas. Kontraindikationer: Hypoglykemi. Datum för översyn av produktresumén: 2017-03-17 För ytterligare information och priser se www.fass.se Rx, F

Humalog® 100 E/ml injektionsvätska, lösning (insulin lispro) Cylinderampull, injektionsflaska, förfylld penna (KwikPen) ATC-kod: A10AB04 Insulinanalog med snabbt insättande effekt och kort duration. Indikationer: För behandling av vuxna och barn med diabetes mellitus som fordrar insulin för bibehållande av normal glukoshomeostas. För initial stabilisering av diabetes mellitus. Kontraindikationer: Hypoglykemi. Datum för översyn av produktresumén: 2017-03-17 För ytterligare information och priser se www.fass.se Rx, F

Humalog® 200 enheter/ml injektionsvätska, lösning (insulin lispro) Förfylld penna (KwikPen) ATC-kod: A10AB04 Diabetesmedel, insuliner och analoger för injektion, snabbverkande Indikationer: För behandling av vuxna med diabetes mellitus som fordrar insulin för bibehållande av normal glukoshomeostas. För initial stabilisering av diabetes mellitus. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Hypoglykemi. Varningar: Humalog KwikPen finns i två styrkor, Humalog 100 enheter/ml och Humalog 200 enheter/ml. Patienter ska instrueras att alltid kontrollera insulinetiketten före varje injektion för att undvika att de två olika styrkorna av Humalog blandas ihop av misstag eller att man blandar ihop andra insulinprodukter. Dosindikatorn på pennan visar antalet enheter oavsett styrka och ingen dosomvandling ska ske för patienten vid överföring till ny styrka. Insulin lispro lösning för injektion som innehåller 200 enheter/ml får inte överföras från den förfyllda pennan, KwikPen, till en spruta. Markeringarna på insulinsprutan mäter inte dosen korrekt. Överdos kan orsaka allvarlig hypoglykemi. Insulin lispro lösning för injektion som innehåller 200 enheter/ml får inte överföras från KwikPen till någon annat doseringshjälpmedel för insulin, inklusive insulininfusionspumpar. Datum för översyn av produktresumén: 2017-03-17 För ytterligare information och priser se www.fass.se Rx, F

Humulin® NPH 100 IE/ml injektionsvätska, suspension (humant insulin) Cylinderampull, injektionsflaska, KwikPen ATC-kod: A10AC01 Medellångverkande humant insulin. Indikationer: För behandling av patienter med diabetes mellitus som fordrar insulin för bibehållande av glukoshomeostas. Kontraindikationer: Hypoglykemi. Datum för översyn av produktresumén: 2016-07-29 För ytterligare information och priser se www.fass.se Rx, F

Humulin® Regular 100 IE/ml injektionsvätska, lösning (humant insulin) Cylinderampull, injektionsflaska ATC-kod: A10AB01 Snabbverkande humant insulin. Indikationer: För behandling av patienter med diabetes mellitus som fordrar insulin för bibehållande av glukoshomeostas. Kontraindikationer: Hypoglykemi. Datum för översyn av produktresumén: 2016-07-29 För ytterligare information och priser se www.fass.se Rx, F | PP-LD-SE-0152
Top